ご自身について

●氏名 (必須)

●生年月日 (必須)

●電話番号（固定電話が無ければ携帯番号） (必須)

●携帯番号

●自宅の住所 (必須)

●Eメールアドレス (必須)

●Eメールアドレス確認用 (必須)

●FAX番号

●ご職業 (必須)

●国籍 (必須)

●在留資格の種類（外国籍の方）

ご家族について

●世帯主のご氏名とご職業 (必須)

●里親になる事を同居ご家族の全員が賛成していますか？ (必須)
はいいいえ

●同居するご家族の氏名、年齢、続柄を記載して下さい。（例：鈴木太郎、45才、夫）

●ご自身やご家族の方で犬や猫のアレルギーの方はいらっしゃいますか？ (必須)
はいいいえ

●動物が留守番をする時間はどの程度ありますか？（週何日何時から何時まで） (必須)

●緊急時、旅行時の動物の預け先はありますか？ (必須)
はいいいえ

●その預け先はどちらですか？

●他団体の譲渡希望経験 (必須)
ありなし

●譲渡動物飼育経験 (必須)
ありなし

住居形態について

●お住まいの住居について (必須)
自己所有の戸建て自己所有のマンション賃貸の戸建て賃貸のマンションアパートその他

●「その他」の方は、具体的に説明をお願いします。

●分譲マンション等の集合住宅にお住まいの場合、管理規約等でペットの飼育が認められていますか？
はいいいえ

●その管理規約等を確認させて頂くことは可能ですか？
はいいいえ

●管理規約等にペット飼育に関して、動物の体重、サイズ、頭数に制限はありますか？
はいいいえ

●管理規約等がない場合、貸主、管理組合などにペット飼育許可の書面への署名を依頼していただくことは可能ですか？
はいいいえ

●現在の住居にはどれぐらいの期間お住まいですか？ (必須)

●今後6ヶ月以内の引っ越しの予定はありますか？ (必須)
はいいいえ

●引っ越しされる場合、ペットはどうされますか？ (必須)
　その他、補足説明が必要な場合はこちらにお願いします。

里親希望の動物について

●里親希望の動物 (必須)
子猫成猫子犬成犬その他

●具体的に里親希望の動物が居る場合は、その動物の名前

●年齢や性別、性格、犬の場合はサイズ等希望があればご記入ください。

動物の飼育について

●現在、動物を飼われていますか？(「いいえ」の方は「過去の飼育経験」に進んで下さい。) (必須)
はいいいえ

●先住犬がいる場合は、その名前、種類、性別（オス／去勢オス／メス／不妊メス）、年齢をお書き下さい。

●先住猫がいる場合は、その名前、種類、性別（オス／去勢オス／メス／不妊メス）、年齢をお書き下さい。

●その他の動物がいる場合は、その名前、種類、性別、年齢をお書き下さい。

●かかりつけの動物病院はありますか？
はいいいえ

●かかりつけ動物病院の名前をお書きください。（上記質問「はい」の方）

●現在飼われている動物は全て去勢／不妊手術済みですか？
はいいいえ

●現在飼われている動物はワクチン接種済みですか？
はいいいえ

●現在飼われている動物の健康状態は良好ですか？
はいいいえ

●上記3項目に一つでも「いいえ」と回答された場合は、詳細についてお教え下さい。

●現在飼われている動物はどこで飼育してますか？
屋内屋外両方屋外

●現在飼われている動物が脱走したり、行方不明になったことがありますか？
はいいいえ

過去の飼育経験について

●現在のご家族で過去に動物を飼育した経験はありますか？ (必須)
はいいいえ

●現在のご家族で最後に動物を飼育した時期（1年前等）

●過去に飼育していた動物が脱走したり、行方不明になったことがありますか？
はいいいえ

●「はい」の方は、その状況を教えて下さい。

●過去に飼育していた動物との別離の理由を詳しく教えて下さい。（腎不全のため14歳で亡くなった。逃がしてしまって、それから戻ってこなかった。交通事故に遭って亡くなった。等）

●ご自身、ご家族のこれまでの動物の飼育経験についてお教えください。（夫婦でそれぞれ子供の時に犬を飼っていた。子供が生まれる前に猫を飼っていた。等…）

●飼っていた動物を何らかの理由で、手放したことはありますか？
はいいいえ

●ある場合は、その背景を教えて下さい。

当協会について

●当協会のことをどこでお知りになりましたか？（複数回答可能） (必須)
知人の紹介新聞・雑誌インターネットその他

●その他を選択された方は詳細をご記入ください。